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Fonoaudiología
Primeros Pasos
Sala sensorial 5D
Arteterapia y musicoterapia
Educación en casa
Tutoría educativa
Sobre
Seguros
Contacto
Form de admisión
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Tutoría educativa
Sobre
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Form de admisión
Formulario de admisión para servicios de fonoaudiología pediátrica
Información básica del niño/a
Nombre completo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Género:
Dirección:
Ciudad/Estado/Código postal:
Información del tutor / padre/madre
Nombre del tutor principal:
Relación con el niño/a:
Profesión / Ocupación:
Número de teléfono:
Correo electrónico:
Nombre del tutor secundário:
Relación con el niño/a:
Profesión / Ocupación:
Número de teléfono:
Correo electrónico:
Preocupación principal
Describe el motivo principal para solicitar servicios de habla/lenguaje:
Describe a tu hijo/a (fortalezas y debilidades):
Enumera los pasatiempos e intereses de tu hijo/a:
Historial médico
Prueba de audición:
Aprobado
No aprobado
No evaluado
Prueba de visión:
Aprobado
No aprobado
No evaluado
Describe cualquier preocupación de audición/visión:
Condiciones médicas / Diagnósticos:
Medicamentos:
Alergias:
Historial de embarazo y parto
Complicaciones del embarazo:
Sí
No
Nacimiento prematuro:
Sí
No
Tipo de parto:
Vaginal
Cesárea
Edad gestacional (semanas):
Hitos del desarrollo
Se sentó solo/a:
Gateó:
Caminó:
Primera palabra:
Primera frase/oración:
Control de esfínteres:
Preocupaciones sobre el desarrollo:
Información sobre habilidades sociales
¿Cómo interactúa tu hijo/a con sus pares?
¿Disfruta jugar con otros?
Sí
No
Tipo de juego preferido (paralelo, cooperativo, etc.):
¿Inicia el juego?
Con frecuencia
A veces
Rara vez
Nunca
Dificultades:
Compartir
Esperar turnos
Hacer amigos
Señales sociales
Contacto visual
Transiciones
Otros:
Desarrollo del habla y del lenguaje
Edad en que empezó a usar palabras sueltas:
Edad en que empezó a combinar palabras en oraciones:
Claridad del habla:
Se entiende con facilidad
Solo lo entiende la familia
Difícil de entender
Preocupaciones:
Tartamudez
Pronunciación
Vocabulario limitado
Oraciones cortas
Dificultad para comprender
Regresión
Frustración
Idioma(s) principal(es) en casa:
Información educativa
Escuela / Programa actual:
Grado / Tipo de aula:
Plan IEP / 504:
Sí
No
Información del seguro
Aseguradora:
Número de póliza:
Número de grupo:
Nombre del titular de la póliza y fecha de nacimiento:
Por favor, sube tu tarjeta de seguro
Información de la tarjeta de crédito (facturación)
Nombre en la tarjeta:
Número de tarjeta:
CVV:
Código postal de facturación:
Servicios
Servicios de interés
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Tutoría
Educación en casa
Arteterapia y musicoterapia
Primeros Pasos
Sala de estimulación 5D
Terapia de alimentación
Terapia de lenguaje
Grupos de habilidades sociales
Capacitación para padres
Otro:
Encuesta
¿Cómo te enteraste de nosotros?
Doctor
Escuela
Amigo/Familia
Redes sociales
Sitio web
Otro:
Terapias previas
Tipo de terapia:
Centro/Institución:
Fechas:
Progreso:
Médico/a principal / Pediatra
Nombre:
Dirección:
NPI:
Teléfono:
Email:
FAX:
Firma y consentimiento
Firma del padre/madre/tutor:
Fecha:
Enviar
