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Sala de Estimulação 5D
Terapia com Arte e Música
Educação domiciliar
Reforço Escolar
Sobre
Planos
Contato
Form de admissão
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Fonoaudiologia
Primeiros passos
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Terapia com Arte e Música
Educação domiciliar
Reforço Escolar
Sobre
Planos
Contato
Form de admissão
Formulário de admissão para serviços de fonoaudiologia pediátrica
Informações Básicas da Criança
Nome completo:
Data de nascimento:
Idade:
Gênero:
Endereço:
Cidade/Estado/CEP:
Informações do Responsável
Nome do responsável principal:
Relação com a criança:
Profissão/Ocupação:
Telefone:
Email:
Nome do responsável secundário:
Relação com a criança:
Profissão/Ocupação:
Telefone:
Email:
Queixa Principal
Descreva o motivo principal para buscar serviços de fonoaudiologia:
Descreva a sua criança (pontos fortes e pontos a desenvolver):
Liste hobbies e interesses da criança:
Histórico Médico
Teste de audição:
Aprovado
Reprovado
Não testado
Teste de visão:
Aprovado
Reprovado
Não testado
Descreva quaisquer preocupações com audição/visão:
Condições médicas/diagnósticos:
Medicações:
Alergias:
Histórico de Gestação e Parto
Complicações na gestação:
Sim
Não
Nascimento prematuro:
Sim
Não
Tipo de parto:
Normal
Cesárea
Idade gestacional (semanas):
Marcos do Desenvolvimento
Sentou sem apoio:
Engatinhou:
Andou:
Primeira palavra:
Primeira frase/sentença:
Treinamento esfincteriano (desfralde):
Preocupações com o desenvolvimento:
Habilidades Sociais
Como a criança interage com os colegas?
Gosta de brincar com outras crianças?
Sim
Não
Tipo de brincadeira preferida (paralela, cooperativa, etc.):
Inicia brincadeiras?
Frequentemente
Às vezes
Raramente
Nunca
Dificuldades:
Compartilhar
Esperar a vez
Fazer amizades
Pistas sociais
Contato visual
Transições
Outros:
Fala e Linguagem
Idade em que começou a usar palavras isoladas:
Idade em que começou a combinar palavras em frases:
Clareza de fala:
Facilmente compreendida
Compreendida apenas pela família
Difícil de compreender
Preocupações:
Gagueira
Articulação/pronúncia
Vocabulário limitado
Frases curtas
Dificuldade de compreensão
Regressão
Frustração
Idioma(s) principal(is) em casa:
Informações Educacionais
Escola/Programa atual:
Série/Tipo de turma:
Plano IEP/504:
Sim
Não
Informações do Plano de Saúde
Operadora/Seguradora:
Número da apólice:
Número do grupo:
Titular e data de nascimento:
Por favor, envie o arquivo do cartão do seu plano de saúde.
Informações do Cartão de Crédito (Cobrança)
Nome no cartão:
Número do cartão:
CVV:
CEP de cobrança:
Serviços
Serviços de Interesse
Terapia de fala (fonoaudiologia)
Tutoria
Educação domiciliar (homeschooling)
Arteterapia e musicoterapia
Primeiros Passos (intervenção precoce)
Sala de Estimulação 5D
Terapia de alimentação
Terapia de linguagem
Grupos de habilidades sociais
Treinamento para pais
Outro:
Pesquisa
Como você nos conheceu?
Médico
Escola
Amigos/Família
Redes sociais
Site
Outro:
Terapias Anteriores
Tipo de terapia:
Local/Instituição:
Período:
Evolução/Progresso:
Médico/a principal / Pediatra
Nome:
Endereço:
NPI:
Telefone:
Email:
FAX:
Assinatura e Consentimento
Assinatura do responsável:
Data:
Enviar
